<서식1>

정약용 펀그라운드(청소년 활동 프로그램) 응모 지원서(1쪽 준수)

신청 프로그램
지원자	성 명	한글		성 별	남 / 여
		한자		생년월일
	현주소	주 소 : 연락처 :

※ 아래 학력, 경력, 자격 및 면허, 관련 수상 경력란에는 증빙서류 제출 가능한 내용만 기입

(증빙 불가한 경력, 자격면허, 수상경력 등은 자기소개서에 기입)

※ 해당란이 모자랄 경우 줄을 추가하여 기입 가능

학력	기 간	학 교 명	전 공 분 야	상태
				(졸업,수료,중퇴)
				(졸업,수료,중퇴)
경력	기 관	기 간	내 용	비 고
※ 내용에는 지원 프로그램명, 타기관 강의 (유사 프로그램명등), 학원 강사(해당분야), 자원 봉사(활동내용)등 구체적으로 기입
자격 및 면허	취 득 년 월 일	자격·면허명	수여기관	비 고
※ 2급정교사자격증, 1급정교사자격증, 실기교사자격증 등 자격 면허 명을 구체적으로 기록(교원자격증×) ※ 자격 및 면허를 갱신했거나 해당내용의 상급자격/면허를 취득하였을 경우 최근(최상)급의 자격/면허를 기재하되 비고란에 최초 자격면허 취득/면허 취득 연월일을 포함하여 기록
관련 수상 경력	취 득 년 월 일	수 상 명	수여기관	비 고

붙임  1. 자기소개서 1부.

2. 프로그램 운영 제안 및 운영계획 1부.

위와 같이 제출하는 지원서에 허위의 사실이 없습니다.

만약 제출한 내용이 사실과 다른 경우 선정ㆍ취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년       월       일

지 원 자              (서명 또는 인)

정약용펀그라운드 센터장 귀하