주민편익시설 사용 신청서

개인정보 수집 동의 □ 동의함  □  동의하지 않음  동의자 성명 _________(인/서명)

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 주민편익시설 대관 신청 및 이력 관리, 동명이인의 식별, 공지사항 안내

※ 그 외의 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 관련 법령에서 허용하는 사항은 제외됩니다.
1)이용자가 사전에 동의한 경우
2)수사 목적으로서 법령에 명시된 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우,
3)기타 통계처리 및 연구를 위하여 필요한 경우 개인을 식별할 수 없는 가공된 통계자료로 제공되는 경우

2. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 전화번호, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간은 1년이며, 해당 기간 경과 후 절차에 따라 지체없이 파기됨을 알려드립니다.

4. 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호의 규정에 따라 개인정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 주민편익시설 사용 신청이 불가합니다.

신청인	단체명		전화번호
	신청자		주소
구분	사용 일시		시 간		장 소
1	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
2	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
3	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
4	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
5	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
6	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
7	월 일 ( )요일		: ~ :		축구장 /풋살구장 /다목적구장
비고

※ 부속시설 사용료(라이트 조명)는 일출·일몰 시간에 따른 조정 및 계절별 요금 적용으로 변동됩니다.

※ 사용료 납부(계좌입금) 할 경우 사용신청 후 익일 15시까지 입금하여야 등록이 확정됩니다.

입금이 되지 않을 경우 등록이 취소됩니다.

※ 입금계좌 (농협 301-0086-4219-11, 남양주시청)

상기와 같이 사용을 신청하고 사용료를 납부하고자 합니다.

20    년    월    일         신청인                (인)

남양주도시공사 사장 귀하

“우리 공사 직원은 청렴을 최고의 가치로 여기며, 절대 금품 및 향응을 받지 않습니다!”